<Опухоли поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы является одной из наиболее распространённых, но, к сожалению, и наиболее злокачественных опухолей. На сегодняшний день результаты лечения РПЖ остаются неудовлетворительными – до 95% больных погибают в течение года после установления диагноза. По сути, основным критерием успешного лечения является рубеж однолетней выживаемости.
В 80% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, в 10% злокачественное новообразование обнаруживается как в теле, так и в хвосте органа.
По данным гистологических исследований в 90-92% случаев наблюдается аденокарцинома (протоковый рак), значительно реже – кистозная, муцинозная и анапластическая формы рака.
Традиционно хирургический метод лечения считается основным, однако число пациентов, которым возможно провести резекцию, крайне ограничено. При установлении диагноза 90% пациентов оказываются неоперабельными из-за обширного местного распространения и высокой метастатической активности опухолей поджелудочной железы. Радикальность же большинства операций носит условный характер, что находит свое отражение в неудовлетворительных отдаленных результатах: медиана продолжительности жизни радикально оперированных больных составляет 8-18 мес. В течение первого года после радикального удаления опухоли 80–96% больных умирают от прогрессирования заболевания, а 5-летняя выживаемость составляет всего 1-5%.
Не обнадеживает и дополнение хирургического метода системной химиотерапией и селективной интраартериальной химиоинфузией. Опухоли поджелудочной железы устойчивы к данным видам воздействия вследствие особенностей своего строения и кровоснабжения.
Опухоли поджелудочной железы в основном гиповаскулярны, а магистральные артерии имеют неконцевой тип строения и выраженные сосудистые соединения с соседними органами – желудком, селезёнкой, двенадцатиперстной кишкой и начальным отделом тонкой кишки. Такие особенности кровоснабжения определяют быстрое вымывание химиопрепарата.
Кроме того, в большинстве опухолевых клеток поджелудочной железы выявляется так называемый «ген резистентности к лекарственными препаратам» (multidrug resistance gene), а вытеснение токсинов из опухолевых клеток происходит очень быстро путем активного транспорта с помощью P-гликопротеина.
В этих условиях для создания достаточной концентрации химиопрепарата в опухоли необходимо превысить нормы системного введения как минимум в 5 раз, что невозможно осуществить на практике из-за возникновения высокой системной токсичности.
Ответ же на системную химиотерапию наблюдается менее чем у 20% больных, при этом медиана продолжительности жизни составляет около 6 мес.
В ходе лучевой терапии пациентов с раком поджелудочной железы используются разные дозы облучения. Лечение проводится дооперационно, интраоперационно (во время операции), постоперационно, в комбинации с противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами. Однако результаты такого лечения далеки от идеальных.
Одним из направлений улучшения результатов при неоперабельном раке поджелудочной железы является сочетание лучевой терапии и противоопухолевых лекарств (гемцитабина, фторурацила, доксорубицина).
Однако необходимые для эффективного воздействия на опухоль высокие концентрации химиопрепарата, которых невозможно достигнуть при системном введении, полнее достижимы при локальном или регионарном введении.
Перспективным методом в этом случае является селективная артериальная химиоэмболизация.
Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы (ХЭАПЖ)
Метод масляной химиоэмболизации артерии поджелудочной железы (ХЭАПЖ) был разработан и впервые применен в Санкт-Петербурге, в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте (ЦНИРРИ) в 1999 году.
ХЭАПЖ обеспечивает пролонгированный контакт опухоли с высокой концентрацией введенного химиоэмболизата и способствует значительному повышению лечебного противоопухолевого эффекта без увеличения суммарной дозы химиопрепарата и токсической нагрузки на больного в целом.
Показанием к ХЭАПЖ является аденокарцинома поджелудочной железы (T3-4NxM0). Выявление отдаленных метастазов служит основанием для исключения пациента из протокола химиоэмболизации. Применение методики требует обязательного гистологического подтверждения диагноза, а так же использования современных методов обследования для точного дооперационного определения стадии заболевания. Такие задачи могут быть решены, если в комплексное обследование включена позитронноэмиссионная томография, чрескожная игольная биопсия под контролем УЗИ и ангиография.
Диагноз должен быть подтвержден данными биопсии.
Для проведения ХЭАПЖ используется суспензия 400 мг/мІ гемзара в 5-10 мл масляного контрастного препарата Липиодол.
При наиболее частой локализации рака, в головке поджелудочной железы, суспензия Гемзара и Липиодола вводится в гастродуоденальную артерию, при этом воздействию препарата подвергается как опухоль, так и окружающие ее здоровые ткани: двенадцатиперстная кишка, желудок, часть поджелудочной железы. Из непораженных опухолью тканей химиоэмболизат уходит в течение 1 суток, тогда как в опухоли задерживается до 28 дней. Особенности перераспределения химиоэмболизата оказывают избирательное пролонгированное воздействие как на первичный очаг, так и на регионарные лимфо- и гематогенные микрометастазы рака поджелудочной железы.
Принципиальным преимуществом химиоэмболизации перед химиоинфузией является значительное повышение регионарной концентрации на гораздо более длительный срок при одновременном уменьшении суммарной и системной дозы вводимого химиопрепарата, что достигается путем масляной инфильтрации опухоли.
Масляная химиоэмболизация относительно безопасна, хорошо переносится пациентами. Применение метода обеспечивает увеличение продолжительности жизни пациентов, а также улучшение качества жизни у большинства (88%) из них.
Наиболее значимым и перспективным является то что, методика в ряде случаев позволяет уменьшить размеры новообразования и обеспечивает большую абластику радикального хирургического лечения за счет избирательного пролонгированного химиотерапевтического воздействия на регионарные микрометастазы опухоли.
Следует отметить, что наиболее интенсивное воздействие химиоэмболизация оказывает на первичный опухолевый очаг. Поэтому продолжительность жизни больных определяется не только чувствительностью опухоли к химиопрепарату, но и наличием метастатического поражения других органов. Этот метод следует использовать преимущественно у пациентов с местно-распространенными формами заболевания, без отдаленных метастазов.
Учитывая хорошую переносимость и клиническое улучшение на фоне терапии, масляная химиоэмболизация артерии поджелудочной железы имеет большие перспективы при использовании в комбинациях с лучевой терапией, а также в качестве дополнительного лечения, улучшающего результаты у больных с операбельными опухолями.