Главная » Особенности хирургического лечения артериовенозных мальформаций головного мозга с эпилептическим синдромом

Особенности хирургического лечения артериовенозных мальформаций головного мозга с эпилептическим синдромом

В.С. Панунцев, Л.В. Рожченко, Т.С. Степанова, В.А. Алиев, С.Д. Раджабов, Р.Р. Гафуров

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Санкт-Петербург, Россия

 

Артериовенозные мальформации встречаются у 0,5 % населения и не относятся к числу широко распространенных форм поражения сосудистой системы головного мозга, однако они являются причиной 8,6% внутричерепных кровоизлияний нетравматической этиологии.

В 37–60 % наблюдений АВМ проявляются эпилептическим синдромом. У 18 % больных эпилептический синдром развивается после перенесенных, часто нераспознанных кровоизлияний. Клинические проявления чаще всего возникают между 20 и 50 годами.

В происхождении эпилептических приступов при АВМ ведущая роль отводится прогрессирующей ишемии мозга. Сформировавшийся эпилептический очаг в дальнейшем может становиться самостоятельным патогенетическим фактором в генезе парок-сизмальных состояний. При этом эпилептический фокус может формироваться в прилежащих к АВМ отделах мозга или на значительном отдалении, нередко наблюдается формирование зеркальных очагов (Степанова Т.С., 1978; H. Yeh et al., 1990).

По нашим наблюдениям, ведущим типом клинического течения АВМ является эпилептический синдром — в 45,7 % случаев дебют заболевания начинается с припадков; в 18,1 % наблюдений эпилептический синдром возник после кровоизлияния (Ляпакова М.О, 1999; Никитин П.И., 2002).

В настоящее время основным методом хирургического лечения больных с АВМ является суперселективная эмболизациявведение различных веществ (например, микрочастицы, металлическая спираль или пена поливинилового спирта) для уменьшения просвета или полной окклюзии кровеносных сосудов при опухолях, врожденной артериовенозной мальформации, ангиодисплазии, или разрыве артерии. различными эмболизационными композициями.

С целью повышения эффективности хирургического лечения АВМ, проявляющихся эпилептическим синдромом, нами предложено на этапе эмболизации использовать гепасферы, адсорбировавшие на своей поверхности антиконвульсант (разрешенный в России к парентеральному применению). Этот новый эмболизат максимально оптимизирует функциональные возможности лечения как самой АВМ, так и клинико-электрофизиологических проявлений эпилептического синдрома, что контролируется динамическим ЭЭГ-мониторингом.

 

Гепасферы (Biosphere Medical, Inc., France)

  • Показания - эндоваскулярная целенаправленная эмболизациявведение различных веществ (например, микрочастицы, металлическая спираль или пена поливинилового спирта) для уменьшения просвета или полной окклюзии кровеносных сосудов при опухолях, врожденной артериовенозной мальформации, ангиодисплазии, или разрыве артерии.
  • Сферическая форма и гидрофильная поверхность гепасфер препятствует их слипанию при прохождении через катетер(от греч. kathet?r - хирургический инструмент для опорожнения полости) — инструмент трубкообразной формы, предназначенный для введения лекарственных средств и рентгеноконтрастных веществ в естественные каналы и полости тела, кровеносные и лимфатические сосуды, а также для извлечения их содержимого с диагностической или лечебной целью. и приводящий сосуд.
  • Размер гепасфер (200-400 мкм) позволяет осуществить выключение из кровотока тех участков АВМ, которые имеют мелкоячеистую сеть.
  • Отрицательно заряженный полимер на поверхности гепасфер с помощью ионных процессов взаимодействия способен образовывать обратимые избирательные связи с положительно заряженным препаратом. Благодаря этому свойству гепасферы способны длительно (в течение 6-8 недель) адсорбировать на своей поверхности антиконвульсанты (напр., вальпроаты, седуксен), которые постепенно высвобождаясь, обеспечивают создание в мозге пациента депо противосудорожного препарата, с его пролонгированным целенаправленным ингибиторным воздействием на эпилептический процесс.

 

Задачей данного исследования является предварительная оценка эффективности эмболизации артериовенозных мальформаций и динамики эпилептического синдрома при использовании нового эмболизата — гепасфер, сорбированных антиконвульсантом, под нейрофизиологическим контролем динамического ЭЭГ-мониторинга.

Заявка на патент № 2010106770 с приоритетом от 24 февраля 2010 г.

За 2009 год нами оперировано 52 первичных больных с АВМ, из них у 24 (46%) пациентов заболевание проявилось эпилептическим синдромом, причем у 18 (две трети) заболевание дебютировало развитием припадков.

 

Структура припадков у больных с АВМ 

Тип припадка Число больных
Простые парциальные 3
Комплексные парциальные сенсорные с вторичной генерализацией 2
Комплексные парциальные моторные с вторичной генерализацией 7
Первично генерализованные 8
Итого: 16

 

Распределение больных по локализации АВМв соответствии с классификацией Spetzler-Martin

Классификация по Spetzler-Martin и локализации АВМ  II  III  IV Итого
Лобная доля и подкорковые структуры 2     2
Лобная и височная доли    2 1 3
Височная доля 1 5   6
Теменная доля 1 2   3
Теменная и височная доли   1 1 2
Теменная, височная и затылочная доли   1 1 2
Итого: 4 11 3 18

 

У всех пациентов АВМ имели полиафферентный тип кровоснабжения и подлежали многоэтапной внутрисосудиситой эмболизации.

18-и больным выполнено 24 внутрисосудистых эмболизации приводящих артерий АВМ:

  • одна эмболизациявведение различных веществ (например, микрочастицы, металлическая спираль или пена поливинилового спирта) для уменьшения просвета или полной окклюзии кровеносных сосудов при опухолях, врожденной артериовенозной мальформации, ангиодисплазии, или разрыве артерии. — 13
  • две эмболизации — 4
  • три эмболизации — 1

 

Далее приведем несколько клинических примеров, показывающих особенности хирургического лечения АВМ, проявляющихся эпилептическим синдромом, с использованием нового эмболизата под динамическим контролем ЭЭГ-мониторинга.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Катамнез относительно эпилептических припадков прослежен от 4 до 14 месяцев. Установлено следующее: — клиническая ремиссия с полным прекращением припадков (на фоне приема антиконвульсантов) отмечена у 13 пациентов в течение 6 месяцев; — существенное (до 50 %) уменьшение частоты припадков наблюдалось у 3 больных; — изменение структуры (полное исчезновение генерализованных и урежение фокальных припадков) отмечено у 2 больных.

 

Радикальность выключения АВМ в соответствии с классификацией Spetzler-Martin

Радикальность выключения АВМ II III IV Всего
30%   2 2 4
30-50%   7 2 9
50-70%   2   2
Субтотальное и тотальное выключение 3     3
Итого: 3 11 4 18

 

Заключение

Таким образом, представленные результаты дают основание заключить, что использование технологии с применением нового эмболизата (гепасферы с антиконвульсантом) под контролем динамического ЭЭГ-мониторинга в процессе эндоваскулярных суперселективных вмешательств позволит повысить эффективность хирургического лечения пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга, проявляющимися эпилептическим синдромом.