Главная » Особенности хирургического лечения артериовенозных мальформаций головного мозга с эпилептическим синдромом

Особенности хирургического лечения артериовенозных мальформаций головного мозга с эпилептическим синдромом

В.С. Панунцев, Л.В. Рожченко, Т.С. Степанова, В.А. Алиев, С.Д. Раджабов, Р.Р. Гафуров

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Санкт-Петербург, Россия

 

Артериовенозные мальформации встречаются у 0,5 % населения и не относятся к числу широко распространенных форм поражения сосудистой системы головного мозга, однако они являются причиной 8,6% внутричерепных кровоизлияний нетравматической этиологии.

В 37–60 % наблюдений АВМ проявляются эпилептическим синдромом. У 18 % больных эпилептический синдром развивается после перенесенных, часто нераспознанных кровоизлияний. Клинические проявления чаще всего возникают между 20 и 50 годами.

В происхождении эпилептических приступов при АВМ ведущая роль отводится прогрессирующей ишемии мозга. Сформировавшийся эпилептический очаг в дальнейшем может становиться самостоятельным патогенетическим фактором в генезе парок-сизмальных состояний. При этом эпилептический фокус может формироваться в прилежащих к АВМ отделах мозга или на значительном отдалении, нередко наблюдается формирование зеркальных очагов (Степанова Т.С., 1978; H. Yeh et al., 1990).

По нашим наблюдениям, ведущим типом клинического течения АВМ является эпилептический синдром — в 45,7 % случаев дебют заболевания начинается с припадков; в 18,1 % наблюдений эпилептический синдром возник после кровоизлияния (Ляпакова М.О, 1999; Никитин П.И., 2002).

В настоящее время основным методом хирургического лечения больных с АВМ является суперселективная эмболизация различными эмболизационными композициями.

С целью повышения эффективности хирургического лечения АВМ, проявляющихся эпилептическим синдромом, нами предложено на этапе эмболизации использовать гепасферы, адсорбировавшие на своей поверхности антиконвульсант (разрешенный в России к парентеральному применению). Этот новый эмболизат максимально оптимизирует функциональные возможности лечения как самой АВМ, так и клинико-электрофизиологических проявлений эпилептического синдрома, что контролируется динамическим ЭЭГ-мониторингом.

 

Гепасферы (Biosphere Medical, Inc., France)

  • Показания - эндоваскулярная целенаправленная эмболизация
  • Сферическая форма и гидрофильная поверхность гепасфер препятствует их слипанию при прохождении через катетер и приводящий сосуд.
  • Размер гепасфер (200-400 мкм) позволяет осуществить выключение из кровотока тех участков АВМ, которые имеют мелкоячеистую сеть.
  • Отрицательно заряженный полимер на поверхности гепасфер с помощью ионных процессов взаимодействия способен образовывать обратимые избирательные связи с положительно заряженным препаратом. Благодаря этому свойству гепасферы способны длительно (в течение 6-8 недель) адсорбировать на своей поверхности антиконвульсанты (напр., вальпроаты, седуксен), которые постепенно высвобождаясь, обеспечивают создание в мозге пациента депо противосудорожного препарата, с его пролонгированным целенаправленным ингибиторным воздействием на эпилептический процесс.

 

Задачей данного исследования является предварительная оценка эффективности эмболизации артериовенозных мальформаций и динамики эпилептического синдрома при использовании нового эмболизата — гепасфер, сорбированных антиконвульсантом, под нейрофизиологическим контролем динамического ЭЭГ-мониторинга.

Заявка на патент № 2010106770 с приоритетом от 24 февраля 2010 г.

За 2009 год нами оперировано 52 первичных больных с АВМ, из них у 24 (46%) пациентов заболевание проявилось эпилептическим синдромом, причем у 18 (две трети) заболевание дебютировало развитием припадков.

 

Структура припадков у больных с АВМ 

Тип припадка Число больных
Простые парциальные 3
Комплексные парциальные сенсорные с вторичной генерализацией 2
Комплексные парциальные моторные с вторичной генерализацией 7
Первично генерализованные 8
Итого: 16

 

Распределение больных по локализации АВМв соответствии с классификацией Spetzler-Martin

Классификация по Spetzler-Martin и локализации АВМ  II  III  IV Итого
Лобная доля и подкорковые структуры 2     2
Лобная и височная доли    2 1 3
Височная доля 1 5   6
Теменная доля 1 2   3
Теменная и височная доли   1 1 2
Теменная, височная и затылочная доли   1 1 2
Итого: 4 11 3 18

 

У всех пациентов АВМ имели полиафферентный тип кровоснабжения и подлежали многоэтапной внутрисосудиситой эмболизации.

18-и больным выполнено 24 внутрисосудистых эмболизации приводящих артерий АВМ:

  • одна эмболизация — 13
  • две эмболизации — 4
  • три эмболизации — 1

 

Далее приведем несколько клинических примеров, показывающих особенности хирургического лечения АВМ, проявляющихся эпилептическим синдромом, с использованием нового эмболизата под динамическим контролем ЭЭГ-мониторинга.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Катамнез относительно эпилептических припадков прослежен от 4 до 14 месяцев. Установлено следующее: — клиническая ремиссия с полным прекращением припадков (на фоне приема антиконвульсантов) отмечена у 13 пациентов в течение 6 месяцев; — существенное (до 50 %) уменьшение частоты припадков наблюдалось у 3 больных; — изменение структуры (полное исчезновение генерализованных и урежение фокальных припадков) отмечено у 2 больных.

 

Радикальность выключения АВМ в соответствии с классификацией Spetzler-Martin

Радикальность выключения АВМ II III IV Всего
30%   2 2 4
30-50%   7 2 9
50-70%   2   2
Субтотальное и тотальное выключение 3     3
Итого: 3 11 4 18

 

Заключение

Таким образом, представленные результаты дают основание заключить, что использование технологии с применением нового эмболизата (гепасферы с антиконвульсантом) под контролем динамического ЭЭГ-мониторинга в процессе эндоваскулярных суперселективных вмешательств позволит повысить эффективность хирургического лечения пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга, проявляющимися эпилептическим синдромом.